克里米亚-刚果出血热重点病例流行病学调查表.docx

克里米亚-刚果出血热重点病例流行病学调查表

流调编号：□□□□□□□□□□□□（编码规则：前6位为病例所属地区行政区划代码，中间4位为年份，后6位为流调流水号）

流调时段：____年____月____日____时至____年____月____日____时

流调实施单位：________________________

流调人员签名：1.________工作证号：________2.________工作证号：________

初报日期：____年____月____日订正报告日期：____年____月____日（无订正则填“无”）

一、病例基础信息（所有项为必填项，无相关情况填“