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黑热病暴发疫情流行病学调查表

本调查表依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《黑热病防控技术方案（2023版）》《黑热病诊断标准（WS258-2015）》制定，适用于县区级及以上疾病预防控制机构在接到1例及以上本地感染黑热病确诊病例、或5天内出现2例及以上存在流行病学关联的疑似/确诊黑热病病例时，开展暴发流行病学调查填报使用。所有填报信息需经2名中级及以上职称流行病学调查人员交叉复核，纸质版档案由调查单位永久留存，电子版同步纳入地方重点传染病监测数据库，涉密个人信息严格按照传染病信息安全管理要求加密存储。

一、暴发事件核心基础信息

1.事件唯一编码：采用“6位县区行政代码+4位事件发生年份+3位事件流水号”规则编制，确保单起事件编码唯一可追溯。

2.填报单位：____市____县（区）疾病预防控制中心，填报日期：____年____月____日。

3.事件报告核心信息：首次接到病例报告时间____年____月____日____时，报告渠道为□医疗机构常规报告□基层主动监测□群众举报□上级部门通报□跨区域协查□其他，接到报告后现场调查响应时长____小时。

4.病例累计统计数据：截至填报当日，事件累计持续时长____天，累计报告病例____例，其中确诊病例____例、疑似病例____例、重症病例____例、死亡病例____例；所有病例中，本地感染病例