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跨区输入传染病重点病例流行病学调查表

本调查表适用于跨行政区域输入的甲类、乙类甲管及存在聚集性传播风险的乙类、丙类传染病重点个案流行病学调查使用，所有填报信息需由2名及以上具备流调资质的工作人员通过现场问询、大数据比对、监控核验、人员访谈等方式核实后填写，确保信息真实、准确、完整，无遗漏项，涉密信息需按保密要求妥善管理，流调过程全程留痕，所有佐证材料同步归档留存。

1病例核心基础信息

1.1身份信息：姓名_______性别_______年龄_______身份证号_____________________（加密存储）职业______________（需明确是否为冷链从业人员、跨境/跨区通勤人员、医疗卫生机构工作人员、学校教职员工、托育机构工作人员、公共交通司乘人员、外卖快递从业人员、密闭场所服务人员等重点职业类别，无业需标注，未成年需标注监护人信息）工作/学习单位_____________________（无则填无，学生需标注年级、班级）现住址_____________________（具体到门牌号，如XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室）户籍地_____________________联系电话_____________________（加密存储）紧急联系人姓名_______与病例关系_______联系电话____________________