禽流感H19N12重点病例流行病学调查表.docxVIP

禽流感H19N12重点病例流行病学调查表

1.基本信息填报（所有标注“必填”的字段需100%完成填报，无相关内容的填写“无”，不得留空）

1.1病例标识码：由属地县级及以上疾控中心统一编制，编码规则为“4位年份+6位行政区划代码+2位乡镇/街道代码+4位病例流水号”，共16位，必填，编码需保证唯一，同一年度同一辖区不得出现重复编码。

1.2个人基础信息：姓名（必填，与身份证信息一致）、性别（必填，男/女/不明）、出生日期（必填，格式为YYYY-MM-DD，年龄计算精确到月龄，1岁以下婴幼儿精确到日，需与身份证或出生证明信息核对）、现住址（必填，精确到门牌号，农村地区标注至XX县XX乡XX村XX组XX号，城镇地区标注至XX区XX街道XX小区XX号楼XX单元XX室，集体生活人员标注至XX单位/学校/工地宿舍XX栋XX室）、户籍地址（必填，格式同现住址）、联系电话（必填，病例本人或直系家属的有效联系方式，确保后续流调及健康监测可随时取得联系）、紧急联系人（必填，与病例的关系、联系电话）。

1.3职业信息（必填，需结合病例实际工作内容填报，不得笼统填写“其他”）：选项包括①禽类产业链从业人员：规模禽类养殖场工作人员/散养禽养殖户/活禽运输从业人员/禽类屠宰加工从业人员/活禽交易市场经营/管理/保洁人员/禽类相关餐饮从业人员；②野生动物相关从业人员：陆生/水生野生动物保护人员/野生动物