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福利院暴发疫情流行病学调查表

填写说明

1.本调查表适用于福利院发生法定传染病聚集性暴发疫情时的流行病学调查使用，由属地疾控部门联合民政、卫健部门共同组建的调查专班填写，所有数据需经福利院运营方、医疗驻点机构、疾控部门三方核实，确保真实准确，无漏报、瞒报情况。调查完成后需提交属地疫情防控指挥部、民政主管部门、疾控中心分别存档。

2.本调查表所指聚集性疫情判定标准为：14天内在福利院范围内出现2例及以上同源性确诊病例/无症状感染者，或出现5例及以上同源性疑似病例。病例定义需严格对应国家卫生健康委发布的现行法定传染病诊断标准，不得自行调整：确诊病例指符合对应传染病诊断标准、病原学检测阳性的人员；无症状感染者指病原学检测阳性、无相关临床表现的人员；疑似病例指符合对应传染病疑似诊断标准、或出现发热（≥37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、腹泻、呕吐等任一相关症状的人员。

3.调查表所有时间节点需精确到小时，人员信息需与福利院日常登记台账完全一致，涉及失能失智、未成年人、无法自述病史的服务对象，相关信息需结合护理人员日常观察记录、家属提供的病史资料、医疗机构就诊记录综合判定。未明确的核查项需标注“待核实”，并在调查完成后3个工作日内补充完善。

一、事件核心信息登记

（一）福利院基础信息

1.福利院性质：□公办□民办□公建民营运营年限：____年

2.总占地面积：____㎡建筑面积：__