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登革热重症病例流行病学调查表

个案编码规则：采用“6位行政区划代码+4位年份+4位重症病例流水号”统一赋码，编码唯一对应单例病例，全程关联调查、检测、管控、随访全流程档案，例：44010620240003代表广东省广州市天河区2024年报告的第3例登革热重症病例。

★填表说明：1.所有信息需由经过登革热防控专项培训的流行病学调查人员通过面对面询问、查阅诊疗记录、现场核实等方式采集，确保数据真实准确；2.日期填写格式为YYYY年MM月DD日，时间精确到HH:MM，无法核实的信息填写“不详”，阴性结果填写“无”，阳性结果填写“是”，需补充说明的内容填写在对应备注栏；3.重症判定严格参照《登革热诊疗指南（2014年第2版）》《全国登革热防控技术指南（2023年版）》规定的标准执行；4.调查表所有附件需与主表一同归档，保存期限不少于5年。

一、病例基础信息

1.1身份信息

姓名：________性别：□男□女□不详年龄：____岁____月龄（婴幼儿精确到月龄）民族：________国籍：________职业：□幼托儿童□散居儿童□大中小学生□教师□医务人员□工人□农民□牧民□渔（船）民□餐饮业从业人员□旅游业从业人员□公共交通从业人员□商业服务人员□家务及待业人员□离退休人员□跨境流动人员□其他____

身份证号：____________