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禽流感H37N30重点病例流行病学调查表

个案编号：□□□□□□-□□□□-□□□□（行政区划6位+年份4位+病例流水号4位）

病例分类：□疑似病例□确诊病例□无症状感染者

报告单位：

报告日期：____年____月____日____时

调查单位：

调查日期：____年____月____日____时

调查人员签字：____________、____________

一、病例基本信息

1.1个人基础信息

姓名：___________性别：□男□女年龄：____岁民族：___________

身份证号：___________________________有效联系方式：（按规范加密登记留存）

现住址：____省____市____县（市、区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组/小区____栋____单元____室

户籍地：____省____市____县（市、区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组/小区____栋____单元____室

职业：□家禽养殖从业人员（□规模化养殖场□散户）□活禽运输从业人员□活禽交易市场从业人员（□经营摊主□保洁人员□市场管理方□其他）□家禽屠宰加工从业人员□禽肉禽蛋经营从业人员□野生鸟类/野生动物保护、监测、饲养从业人员□动物防疫/兽医从业人员□医疗卫生机构从业人员□学生□托幼机构儿童