猴痘重点病例流行病学调查表.docx

猴痘重点病例流行病学调查表

□疑似病例□确诊病例□无症状感染者

病例编码：________________________（编码规则：前6位为病例现住址行政区划代码，参照国家统计局最新县及以上行政区划代码填写；中间8位为病例发病日期，格式为YYYYMMDD，无症状感染者填阳性标本采集日期；后4位为属地疾控机构当年猴痘病例报告流水号，从0001起顺编）

填报单位：________________________

首次填报时间：____年__月__日__时

最后订正时间：____年__月__日__时

调查员姓名：________所属单位：________________________