广泛耐药结核ICU感染流行病学调查表.docx

广泛耐药结核ICU感染流行病学调查表

调查编码：□□□□□□□□□□（编码规则：第1-2位为省份行政区划代码前2位，第3-4位为地市行政区划代码前2位，第5-6位为县区行政区划代码前2位，第7-8位为医疗机构识别编码，第9-11位为年度病例流水号，不足位补0）

调查启动日期：____年____月____日调查完成日期：____年____月____日

调查牵头部门：□医疗机构感控科□属地疾病预防控制机构结核病防控科□多部门联合调查□其他________

调查人员姓名：________职称/职务：________内部工作编号：________

填报人员签字：________审核人员（