脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录.docxVIP

入院记录

一、一般项目

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁民族：[具体民族]婚姻：[已婚/未婚/离异/丧偶]

出生地：[具体省/市]职业：[具体职业或退休/无业]入院日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]

记录日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]病史陈述者：患者本人及家属（可靠程度：可靠）

主诉：脑梗死[具体时间，如：半年]后，左侧肢体活动不利伴言语不清[具体时间，如：三月]，加重[具体时间，如：一周]。

二、现病史

患者缘于[具体时间，如：半年前]无明显诱因（或：情绪激动/劳累后）突然出现[具体症状，如：右侧肢体无力，不能站立行走，伴言语含糊不清，饮水呛咳]，当时无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐。急送至当地医院，行头颅CT检查示“[具体部位，如：右侧基底节区]脑梗死”，予“[具体药物，如：阿替普酶]”静脉溶栓治疗（或：常规抗血小板、改善循环、营养神经等药物治疗），并住院治疗[具体时间，如：两周]。出院时患者遗留左侧肢体活动不利，可扶拐短距离行走，左上肢抬举及抓握能力差，言语欠清晰，偶有饮水呛咳。

出院后，患者及家属曾于康复科门诊行康复训练[具体时间，如：两个月]，肢体功能及言语功能较前略有改善，但仍生活不能完全自理。近[具体时间，如：一周]来，患者自觉左侧肢体乏力较前加重，行走时左下肢拖拽感明显，左手指活动灵活性下降，