疟疾聚集性病例流行病学调查表.docx

疟疾聚集性病例流行病学调查表

调查单位：________________________调查启动日期：____年__月__日调查完成日期：____年__月__日

疫情发生地行政区划：____省（自治区/直辖市）____市（州/盟）____县（市/区）____乡（镇/街道）____村（社区/网格）疫情唯一编码：________

调查人员签字：________、________、________审核人员签字：________

填写说明：1.本调查表依据《中华人民共和国传染病防治法》《疟疾防控方案（2020年版）》制定，仅用于疟疾聚集性疫情流行病学调查与处置使用，所有涉及个人隐私的信