甲肝急性黄疸型病例流行病学调查表.docx

甲肝急性黄疸型病例流行病学调查表

调查编号：□□□□□□□□□□（10位编码，前6位为区县行政区划代码，后4位为病例顺序号）

调查日期：______年______月______日调查单位：________________________

调查员：____________审核人：____________

一、病例基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：__________

户籍地址：______省______市______区县______街道/乡镇______社区/村

现住址：______省______市______区县______街道/乡镇__