甲肝食源性感染重症病例流行病学调查表.docx

甲肝食源性感染重症病例流行病学调查表

调查单位：___________调查日期：______年______月______日调查员签字：___________病例唯一识别编码：___________有效联络渠道已统一备案留存

一、病例基本信息

（一）人口学特征

姓名：___________性别：□男□女年龄：______岁民族：___________

户籍地址：______省______市______县（区）______街道（乡镇）______社区（村）

现住址：______省______市______县（区）______街道（乡镇）______社区（村）______单元____