甲肝暴发疫情流行病学调查表.docx

甲肝暴发疫情流行病学调查表

调查基本信息

1.1调查主体信息

调查发起单位：[属地疾病预防控制中心/上级疾控部门派驻调查组]，调查启动时间：____年____月____日，调查完成时间：____年____月____日，调查人员组成包括：流行病学调查人员X名、实验室检测人员X名、环境卫生学调查人员X名、食品卫生学调查人员X名、临床医疗专家X名，所有调查人员均经过甲肝防控专项培训，符合流行病学调查资质要求。

1.2疫情发生地基础概况

疫情发生地类型：□城镇社区□行政村□各级各类学校□托育机构□工厂/建筑工地□餐饮经营单位□其他____，地理范围：东至____，西至____，南至__