养老院暴发疫情流行病学调查表.docx

养老院暴发疫情流行病学调查表

事件编号：____

报告单位：____

报告时间：____年____月____日____时____分

事件发现方式：□工作人员主动筛查□入住人员常规核酸检测□发热哨点上报□属地疾控部门推送□家属告知□其他：____

一、养老院基础信息采集

填报说明：本部分所有数据需与养老院日常登记台账完全一致，实际入住人数需逐人核对，不得漏报、瞒报；失能/半失能人员判定参照《老年人能力评估规范》国家标准，基础疾病统计需结合入住人员健康档案逐一核实，80岁以上老人、有严重基础疾病老人需单独建立台账，作为后续重点保障对象。

1.机构属性：□公办□民办□公建民营□医养结