手足口病重点病例流行病学调查表.docx

手足口病重点病例流行病学调查表

填报需知：本调查表适用于手足口病重症病例、死亡病例、3岁及以下持续高热≥39℃超过24小时的高危病例、聚集性疫情中的指示病例、出现神经系统受累表现的疑似/确诊手足口病病例的流行病学调查工作。所有调查需在病例报告后24小时内完成，所有时间类信息需精确到小时，地址类信息需精确到门牌号/自然村组，缺项需注明“待核实”“自述”“无相关信息”等原因，调查完成后需由调查人员、流调单位负责人、属地疾控机构审核人三级签字确认后存档上报。

一、核心基础信息

1.1病例身份信息：

姓名：__________性别：□男□女出生日期：____年____月____日年龄：___