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归国人员皮疹重点病例流行病学调查表

1填表说明

1.1适用范围：本调查表适用于所有入境后90天内出现新发皮疹，或皮疹伴随发热、黏膜损害、淋巴结肿大、关节痛、瘙痒/疼痛等任一症状的归国人员，包括境外输入性传染病疑似病例、有境外高风险传染病疫区旅居史人员、隔离管理期间及健康监测期出现皮疹症状的人员。

1.2填报主体：调查表由经过流行病学调查专业培训的海关卫生检疫人员、属地疾控中心流调人员、定点医疗机构公共卫生医师填写，优先采用面对面调查方式，确因隔离等原因无法面对面的可采用视频调查，不得仅通过第三方转述填报。

1.3质量要求：所有填报信息需通过出入境系统核验、诊疗记录核对、旅行凭证（机票、酒店订单、行程记录、支付记录等）佐证、同行人员交叉验证四种方式核实，漏项率不得超过1%，逻辑错误率为0，必填项无空缺。调查表填写完成后需在24小时内推送至属地疾控部门、入境口岸海关、入境人员管理部门同步存档，涉及法定传染病的需按照传染病报告管理要求按时限上报。

1.4保密要求：调查表涉及的个人身份信息、旅居信息、健康信息均属于敏感个人信息，仅可用于传染病防控、公共卫生安全排查用途，不得向任何无关第三方泄露，电子存档需加密存储，纸质存档需放入保密档案柜管理，存档期限不得少于5年。

2基础身份信息

2.1身份标识：姓名（如有曾用名需同时填报）、性别（男/女/其他）、出生日期（精确到日，年龄按