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黑热病内脏利什曼病例流行病学调查表

□□□□□□（6位国标县区编码）-□□□□（年份后4位）-□□□□（病例流水号，每年从0001起顺编）

调查日期：____年____月____日调查单位：________________________调查人员签字：________________

一、病例基本信息

姓名：________性别：□男□女出生日期：____年____月____日（出生日期不详填实足年龄：____岁，月龄：____月）

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□医务人员□农牧民□工人□餐饮服务人员□公共服务人员□商业服务人员□离退休人员□家务待业□其他________

现住址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组（小区）____号楼____单元____室

户籍地址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）

是否为流动人口：□是□否，如是流动人口，流入本地时间：____年____月，流出地：____省____市____县（区）

免疫功能状态：□正常□低下（□HIV感染□长期使用免疫抑制剂□器官移植术后□恶性肿瘤放化疗后□其他免疫缺陷疾病________）

二、发病与就诊经过

发病日期：____年