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黑热病职业暴露流行病学调查表

填表说明

1.本调查表为职业活动中黑热病相关暴露事件流行病学调查专用工具，适用人群包括疾控机构流调/检测/消杀人员、医疗机构临床/护理/检验人员、动物疫病防控机构人员、疫源地野外作业（地质勘探、森防、水利、科考、畜牧养殖等）人员、生物安全实验室人员、染疫动物/医疗废物处置人员等所有因职业活动接触黑热病传染源、传播媒介、污染物的人员。调查工作由暴露人员所属单位联合属地县级及以上疾病预防控制机构共同组织开展，首次调查需在暴露事件接报后24小时内完成，后续随访内容按要求及时补充更新。

2.调查表所有填写内容需客观、真实、准确、完整，不得瞒报、漏报、谎报相关信息。暴露人员本人对所填写的个人信息、暴露经过等内容的真实性负责，调查人员需对所有填写内容逐一核实，确保信息可追溯、可验证。

3.本调查表涉及的个人身份信息、健康信息、单位工作信息等均属于敏感防控信息，调查组织方需建立严格的信息保密制度，所有信息仅用于黑热病暴露风险评估、医学观察管理、防控措施优化，不得向任何无关第三方泄露，不得用于非防控用途。

4.暴露程度分级需严格参照《黑热病诊断标准》（WS258-2015）、《全国黑热病防控方案（2023版）》相关要求，由2名及以上具有3年以上黑热病防控工作经验的公共卫生医师联合判定，判定结果需明确标注判定依据，对判定结果有异议的，可申请上一级疾控机构复核。

5.黑