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轮状病毒家庭聚集性病例流行病学调查表

调查基本信息

调查编号：____________

调查时间：______年____月____日____时

调查单位：________________________

调查人员：____________联系工号：____________

审核人员：____________审核时间：______年____月____日

注：所有调查信息仅用于疫情防控溯源与处置，严格按照相关法律法规保护被调查对象个人隐私。

家庭基础情况调查

1.家庭住址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号____单元____室

2.家庭居住属性：□整户自住□多户合租□集体宿舍□其他________

若为合租/集体宿舍：共住____户____人，共用设施：□卫生间□厨房□餐厅□客厅□其他________

3.家庭人口构成：总人数____人，分年龄组统计：0-3岁____人、3-6岁____人、7-17岁____人、18-59岁____人、60岁及以上____人；其中免疫低下人群（含肿瘤患者、长期服用免疫抑制剂人群、艾滋病患者等）____人，孕妇____人，慢性基础病患者____人

4.居住环境情况：

饮水类型：□市政自来水□桶装水□瓶装水□自取水（井水/山泉水）