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裂谷热输入病例流行病学调查表

病例基本信息

姓名：_______性别：□男□女年龄：____岁国籍：_______

证件类型：□居民身份证□护照□港澳台居民居住证□其他：____证件号码：____________________

职业：□公务员□事业单位人员□企业职员□学生□农民□牧民□屠宰/养殖从业人员□餐饮从业人员□跨境商旅人员□自由职业者□离退休人员□无业□其他：____

现住址（境外长期居留地址）：____________________入境后落脚点住址：____________________

入境口岸：____________________入境日期：____年____月____日来华/回国目的：□商务□旅游□探亲□务工□留学□就医□其他：____

入境时健康状况：□无异常□有发热（体温：____℃）□有乏力/头痛/肌痛等不适入境时是否申报异常健康状况：□是□否

是否有裂谷热流行区（非洲、中东等地区）6个月以上居留史：□是□否同行入境人员数量：____人

调查日期：____年____月____日调查单位：____________________调查人员签字：_______

发病前14天流行病学暴露史（按时间倒序追溯至发病前14天，精确到每日活动轨迹）

1.行程轨迹排查

序号

日期（年/月/日）

起