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裂谷热重点病例流行病学调查表

□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□境外输入□境内输入□本地感染

调查编号：____（编码规则：省行政区划代码2位+市行政区划代码2位+县行政区划代码2位+调查年份4位+流水号4位）

调查单位：________________________调查人员：________________________调查日期：____年____月____日

报告单位：________________________报告日期：____年____月____日

一、病例基本信息

1.基本身份信息：

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁/____月龄（≤3岁婴幼儿填写月龄）身份证号：________________________

民族：________职业：□牧民□家畜养殖户□屠宰加工从业人员□兽医□野生动物保护/繁育从业人员□生鲜畜产品交易人员□跨境务工人员□口岸工作人员□旅游从业者□医务人员□托幼机构儿童□中小学生□大中专院校学生□家务及待业□离退休人员□其他（注明：________）

现住址：____省____市____县____乡（镇/街道）____村（社区）____号户籍地：____省____市____县____乡（镇/街道）____村（社区）____号

工作/学习单位：_____