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监狱暴发疫情流行病学调查表

填表说明

本调查表适用于监狱、未成年犯管教所、看守所、强制隔离戒毒所等封闭监管场所发生聚集性疫情（14天内发生2例及以上有流行病学关联的确诊病例/无症状感染者，或5例及以上发热、呼吸道/消化道症状聚集性病例）时的流行病学调查工作，也可用于散发病例的强化流调。填表遵循以下原则：1.属地联防联控原则：由属地疾控部门牵头，联合监狱管理机关、公安、卫健等部门组成联合流调组共同开展调查，监狱方负责提供监控、人员名册、考勤、活动记录等基础资料；2.快速响应原则：接到疫情报告后2小时内启动流调，12小时内完成首发病例核心信息摸排，24小时内完成所有现症病例核心轨迹及密接排查，48小时内形成完整流调报告及调查表；3.交叉核验原则：所有填报信息需至少通过2种及以上佐证渠道核实，包括但不限于本人陈述、监控录像回溯、监区点名记录、考勤登记、就诊记录、消费台账、核酸检测系统数据、同空间人员佐证等，严禁仅采信单方供述填报；4.信息保密原则：所有调查信息仅用于疫情防控处置，严禁泄露在押人员、民警职工的个人隐私，调查表由流调组及监狱疫情防控专班存档，保存期限不少于3年。

一、病例核心基本信息

1.1身份属性分类

□在押人员□民警□工勤人员□外协服务人员□外来公务人员□探视家属□其他（请注明：____）

若为在押人员，补充填写：监区编号：____监室编号：____入监