破伤风重症病例流行病学调查表.docxVIP

破伤风重症病例流行病学调查表

填表说明

本调查表适用于各级疾病预防控制机构、二级及以上医疗机构外科/感染科/ICU对临床确诊的重症破伤风病例开展全维度流行病学溯源、危险因素排查、防控措施制定使用，所有调查内容需严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》相关要求开展，调查获得的所有个人信息严格保密，仅用于传染病防控工作，不得对外泄露。

1.所有调查内容需优先查阅病历、接种档案、就诊记录等客观资料，无客观资料的需询问病例本人、直系家属、共同居住人员、工作单位负责人等知情人，确保信息真实准确，不得主观臆断；若病例因病情危重无法自述，需在表格备注栏标注信息来源。

2.所有日期项需填写至“年-月-日”，涉及症状出现、受伤、就诊、接种等关键时间节点的需精确至小时，无明确时间的需标注“不详”并说明原因。

3.涉及分类选择的项请在对应选项前的□打√，选择“其他”的需在后面横线处补充具体内容，涉及数值的项需填写准确数值，无法获取准确数值的填写估算值并标注“估算”。

4.本调查表所有指标均参照《外伤后破伤风预防处置规范（2019版）》《世界卫生组织破伤风疫苗免疫立场文件》制定，指标定义统一，调查完成后需由调查人员、调查单位负责人分别签字确认，加盖单位公章后3个工作日内报送至属地县级疾病预防控制机构，纸质版留存备查期限不少于5年，数据可直接纳入全国破伤风监测系统上报使用。

一、调