禽流感H50N43重点病例流行病学调查表.docxVIP

禽流感H50N43重点病例流行病学调查表

本调查表适用于新型高致病性禽流感H50N43核酸/抗原阳性、临床确诊的重点病例（含重症/危重症病例、死亡病例、聚集性疫情关联病例、65岁以上老年人/5岁以下儿童/孕产妇/免疫功能低下等特殊人群感染病例）的流行病学调查工作，由属地县级及以上疾控机构安排经培训合格的流调人员在病例诊断后24小时内完成现场调查，所有填报信息需经双人交叉核验无误后，2小时内录入国家突发公共卫生事件监测系统，纸质版调查表存档期限不少于5年。

一、病例基础信息

1.1身份标识信息

姓名：__________性别：□男□女□其他年龄：__________岁（不满1岁填月龄：__________月）

身份证号：__________________________户籍地址：______省______市______县（区）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号

现居住地址：______省______市______县（区）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号居住时长：□1个月□1-6个月□6个月-1年□1年以上

职业：□涉禽从业人员（□家禽养殖人员□禽类屠宰/加工人员□活禽贩运/销售人员□活禽市场经营/管理人员□野生禽鸟监测/保护人员□兽医/动物防疫人员□其他涉禽职业）□学生□幼托儿童□教