境外旅行相关呼吸道症状重点病例流行病学调查表.docx

境外旅行相关呼吸道症状重点病例流行病学调查表

□初查□补查调查编号：__________填报单位：__________

一、病例基础信息

1.1身份信息：

姓名：__________性别：□男□女□其他年龄：__________岁国籍/地区：__________

证件类型：□护照□通行证□其他__________证件号码：__________

有效联系渠道：（由调查管理部门加密存档，仅限流调溯源使用）

常住地址：__________省（区、市）__________市__________县（区）__________街道（乡镇）__________详细住址

入