囊尾蚴病皮下型病例流行病学调查表.docx

囊尾蚴病皮下型病例流行病学调查表

调查编号：□□□□□□（前2位为省份国标编码，中间2位为地市国标编码，后2位为本年度本地病例报告顺序码）调查日期：____年____月____日调查单位：________________________调查员签字：________________病例分类：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例报告地区：____省____市____县（市、区）____乡（镇/街道）____村（社区）

一、病例基本人口学信息

姓名：________性别：□男□女出生日期：____年____月____日年龄：____岁（1岁填月龄：____月）民族：__