猪带绦虫病死亡病例流行病学调查表.docx

猪带绦虫病死亡病例流行病学调查表

□知情同意告知：调查人员已向病例家属/法定监护人明确说明本次调查目的为明确死亡病例病因、排查潜在传播风险、制定针对性防控措施，所有调查信息仅用于公共卫生防控工作，严格执行保密管理规定，不对外泄露个人隐私信息。家属/法定监护人已知晓调查内容及相关权利，□同意配合调查□不同意配合调查（备注：____）

调查编码：____（规则：年份6位+行政区划代码6位+流水号4位）

调查单位：____（县级及以上疾病预防控制机构/属地卫生健康行政部门指定调查单位）

调查人员1：____职称：____工作单位：____

调查人员2：____职称：____工作单位：__