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黑热病重症病例流行病学调查表

填表说明：1.本调查表依据《中华人民共和国传染病防治法》《全国黑热病防控方案（2023版）》制定，适用于各级疾控机构对黑热病重症病例开展流行病学调查使用，所有调查数据仅用于黑热病防控工作，严格执行隐私保护相关规定，不得对外泄露。2.调查对象为符合黑热病重症判定标准的实验室确诊病例、临床诊断病例、疑似重症病例，调查时限为病例确诊后24小时内启动现场调查，7个工作日内完成调查表填写并逐级上报。3.调查表所有选项需根据病例诊疗记录、实验室报告、现场询问、环境核查等信息如实填写，无法获取的信息标注“不详”，阴性结果标注“无”，阳性结果需填写具体数值或详细描述，时间信息精确到年月日，涉及地址信息需精确到自然村/社区门牌号。4.本调查表所指黑热病重症判定标准统一执行国家规范，符合以下任意1项即可判定：（1）持续不规则高热≥7天，伴脾脏进行性肿大超过肋下5cm，或肝脏肿大伴肝功能明显异常；（2）严重血液系统损伤：血红蛋白≤60g/L，或血小板计数≤30×10^9/L伴明确出血倾向（鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血等），或全血细胞减少伴粒细胞缺乏（中性粒细胞计数≤0.5×10^9/L）；（3）多脏器功能受累：肝功能损伤（ALT/AST超过正常值上限5倍，或总胆红素≥85.5μmol/L）、肾功能损伤（血肌酐≥177μmol/L或尿量≤400ml/24h）、心功能