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轮状病毒婴幼儿腹泻病例流行病学调查表

本调查表适用范围为5岁及以下散发性轮状病毒感染腹泻病例、聚集性疫情关联轮状病毒感染腹泻病例的流行病学调查工作，由属地疾病预防控制机构或经培训合格的基层医疗卫生机构工作人员负责填写，调查需在病例确诊后24小时内启动，原则上48小时内完成全部信息采集。调查开展前需主动向患儿监护人出示工作证件，说明调查目的、信息用途，征得监护人知情同意后方可开展。所有采集的个人信息仅用于轮状病毒腹泻防控监测、疫情处置工作，严格按照个人信息保护相关法律法规要求保管，严禁向任何无关第三方泄露，严禁将信息用于非防控用途。填写时需使用黑色签字笔或电子录入，字迹清晰可辨，所有必填项不得空缺，确实无法获取的信息需标注“不详”并说明原因，涉及时间的信息需精确到日，必要时精确到小时，涉及数量的信息需填写具体数值，避免填写“大概”“差不多”等模糊表述。

一、基础信息采集

1.个案编号：[必填]由12位编码组成，前6位为调查区县行政区划代码，中间4位为年份，后2位为当年个案流水号，如110101202401代表北京市东城区2024年第1例调查病例。

2.调查日期：[必填]填写开展现场调查/电话调查的具体日期，格式为YYYY-MM-DD，如2024-10-01。

3.调查单位：[必填]填写开展调查的机构全称，如XX区疾病预防控制中心、XX街道社区卫生服务中心。

4.调查员签字：[必