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诺如病毒老年人群聚集性病例流行病学调查表

填表说明

1.本表适用于60岁及以上老年人群中发生的2例及以上诺如病毒感染聚集性病例流行病学调查使用，由属地疾病预防控制机构流行病学调查人员负责填写，聚集性场所属地街道/乡镇公共卫生工作人员、场所管理人员配合完成信息填报。

2.所有信息需如实填报，确保数据准确可追溯，不得瞒报、漏报、错报，调查完成后3个工作日内完成本表上报至属地卫生健康行政部门及上级疾病预防控制机构。

3.调查过程中需严格保护被调查对象个人隐私，所有信息仅用于疫情防控工作，不得对外泄露，涉及人员的联络信息单独建档留存，不得记录在本表公开栏位。

4.涉及量化指标需明确具体数值，涉及时间需精确到小时，无法明确具体小时的需标注“上午/下午/夜间”并尽可能缩小时间范围，涉及地点需明确到具体房间/区域，失能、失智老年人的相关信息可由其监护人、照料人员或场所管理人员代为提供，需在对应栏目标注信息提供人身份。

5.调查过程中需同步收集佐证材料，包括场所消毒记录、食材采购凭证、人员健康监测记录、实验室检测报告等，作为本表附件留存。

6.表中带的为必填项，其余项目根据实际调查情况填写，未涉及的内容标注“无”或“不适用”。6.表中带的为必填项，其余项目根据实际调查情况填写，未涉及的内容标注“无”或“不适用”。

一、病例核心信息采集

1.1个人基础信息1.1个人基础信息

姓名：____性别