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禽流感H42N35重点病例流行病学调查表

本调查表为禽流感H42N35亚型重点个案流行病学调查专用，所有调查内容需由2名及以上接受过动物源性流感流行病学调查系统培训的公共卫生医师共同完成，调查信息需通过病例本人、法定监护人/近亲属、接诊医疗机构、疾控机构实验室、属地农业农村部门、社区/村居委员会、涉疫场所经营管理方多方交叉核验，所有填报项不得留空，无法核实的信息需标注“待核实”并补充说明具体原因，所有时间节点需优先精确到小时，因客观原因无法确认的需缩小时间范围至±24小时以内并标注核验依据，地点信息需精确到门牌号，无明确门牌号的农村地区、野外场所需补充经纬度信息，人员信息需匹配有效身份证件编号，不得填报虚假、模糊信息。

一、病例核心基础信息

1.1个人标识信息

姓名：；性别：□男□女□未知；出生日期：年月日（精确到日）；年龄：周岁（不足1周岁填写月龄）；身份证件类型：□居民身份证□港澳台居民居住证□护照□其他；身份证件号码：；户籍地址：省市县（区）街道（乡镇）社区（村）门牌号；现居住地址：省市县（区）街道（乡镇）社区（村）小区/村组单元楼层户号（无明确住址的补充经纬度：东经°′″，北纬°′″）；职业：（需详细填报，如规模化家禽养殖场饲养员、活禽交易市场摊主、家禽散养户、在校学生、退休人员、无业等，职业涉禽的需补