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患者输血记录单（范本）

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具体信息

内容详情

【基本信息】

医疗机构名称

XX市第一人民医院

病案号

202403120078

患者姓名

张XX

性别

男

年龄

52岁

身份证号

1101051972XXXX1234

床号

普外科12床

临床诊断

十二指肠球部溃疡伴大出血、失血性贫血（重度）、低血容量性休克代偿期

既往输血史

2018年因车祸外伤输注红细胞悬液2U，无输血不良反应史

过敏史

青霉素类药物过敏，无食物及其他药物过敏史

妊娠史/生育史

配偶妊娠3次，生育1子1女，流产1次（配偶血型B型RhD阳性）

【输血前评估】

评估时间

2024-03-1214:25

评估医师

李XX（普外科主治医师，执业证书编号：11033010000XXXX）

生命体征

体温36.8℃，脉搏122次/分，呼吸26次/分，血压85/52mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧5L/min）

失血情况

呕血2次，总量约1200ml；黑便3次，总量约800ml；显性失血量合计2000ml；入院后胃肠减压引流出鲜红色液体300ml/30min

实验室检查（输血前）

血常规：Hb58g/L，Hct17.2%，PLT82×10^9/L，WBC11.2×10^9/L

凝血功能：PT16.8s（参考值11-14s），APTT48.2s（参考值28-43.5s），INR1.52，FIB1