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患者出院护理评估单（范本）

一、基本信息

项目

内容

姓名

性别

□男□女

年龄

岁出生日期：年月日

身份证号

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□异地医保□商业保险□自费□其他：

医保卡号

联系电话

紧急联系人

_与患者关系：联系电话：_

家庭住址

省市区（县）街道（乡镇）社区（村）号

入院日期

年月日入院时间：:

出院日期

年月日出院时间：:

住院天数

入院科室

科病区床号

出院科室

科病区床号

住院号

入院诊断

1.

2.

3.

出院诊断

1.

2.

3.

手术信息

□无手术□有手术：手术名称_手术日期年月日手术分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级

过敏史

□无□有：药物过敏：食物过敏：其他过敏：过敏反应表现：

既往病史

□无□有：高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□脑血管疾病□肾功能不全□肝功能异常□恶性肿瘤□精神疾病□其他：

责任护士

_护士层级：□N1□N2□N3□

主管医师

二、入院时护理评估

（一）生命体征

体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg血氧饱和度：%（□自然状态□吸氧L/min状态

意识状态：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄

格拉斯哥昏迷评分（GCS）：分（睁眼反应分+言语反应分+运动反应分）

（二）生理