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患者跌倒风险评估表（范本）

一、基本信息栏

项目

内容填写要求

患者姓名

性别

□男□女□其他

年龄

岁（≥65岁需额外标记高危提

住院号

科室

病区床号

入院诊断

（需标注是否存在神经系统、运动系统、心血管系统基础疾病）

入院时间

年月日时

评估时间

首次评估：年月日时

复评：年月日时

评估护士签名

责任护士确认签名

患者/家属知情确认

我已知晓患者跌倒风险及防护要求，承诺配合护理措施：□是□否签名：关系：

（一）既往跌倒史（15分）

1.近12个月内跌倒次数：

无跌倒史：0分

跌倒1次：8分

跌倒2次及以上：15分

2.既往跌倒损伤程度：

无损伤/轻微伤（擦伤、软组织挫伤）：不额外加分

中等损伤（扭伤、关节脱位、浅部裂伤）：加3分

严重损伤（骨折、颅内出血、深部组织裂伤、需手术治疗）：加5分

注：本项总分最高15分，加分后超过15分按15分计算

（二）年龄与生理状态（15分）

1.年龄分层：

65岁：0分

65-74岁：4分

75-84岁：8分

≥85岁：12分

2.视力状态：

正常/矫正后正常：0分

视物模糊、视野缺损、复视：2分

偏盲、单眼/双眼失明：3分

注：本项总分最高15分，加分后超过15分按15分计算

（三）移动与平衡能力（25分）

1.步态与平衡：

步态正常、平衡稳定：0分

步态不稳、需借助助行器（拐杖、助步器）：8分

平衡障碍、站立需他人