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患者护理记录单（范本）

患者护理记录单

科别：神经内科三病区床号：12床住院号：202403120078姓名：李XX性别：女年龄：68岁民族：汉族籍贯：XX省XX市职业：退休教师婚姻状况：已婚入院日期：2024-03-1209:42记录日期：2024-03-1210:15入院方式：平车推入入院诊断：1.急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉M1段闭塞，TOAST分型：大动脉粥样硬化型）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症过敏史：青霉素类药物过敏（既往使用后出现皮疹伴瘙痒，停药后缓解）家族史：父亲患高血压、脑梗死，母亲患2型糖尿病入院主诉：右侧肢体无力伴言语不清4小时

一、入院护理评估

（一）生命体征

体温36.7℃，脉搏82次/分，节律规整，呼吸19次/分，血压168/95mmHg（右上肢肱动脉，坐位），指尖血糖11.8mmol/L，血氧饱和度96%（未吸氧）。

（二）身体评估

身高158cm，体重67kg，BMI26.8kg/m2（超重）。意识嗜睡，呼之能睁眼，可完成简单指令动作，GCS评分E3V4M5=12分。言语表达含糊，听理解基本正常，命名性失语，洼田饮水试验3级（单次饮30ml温水呛咳2次，需清嗓后缓解）。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级，左