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患者健康教育记录单（范本）

基本信息栏

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

住院号/门诊号

诊断

入院/就诊日期

年月日

文化程度

□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

认知能力

□正常□轻度障碍□中度障碍□重度障碍（认知障碍者需填写陪护/家属姓名：关系：联系电话：）

过敏史

□无□有（药物/食物/接触物名称：）

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他

健康教育实施人员

工号

一、疾病相关知识教育（适用所有就诊/住院患者，对应疾病勾选核心内容，补充个性化信息）

（一）共性认知要点

1.疾病本质告知：已向患者/家属明确说明本次所患疾病的发病原因、病理机制、临床分期与当前病情严重程度，确认对方知晓□是□否

共性提示：疾病的发生发展多与遗传、生活习惯、感染、免疫、环境等多因素相关，不存在“绝对根治”“百分百治愈”的说法，规范干预可最大程度控制病情、降低并发症风险，否认“偏方治百病”等错误认知□是□否

2.症状识别与预警：已告知疾病典型症状与危重预警信号，出现以下情况需立即告知医护人员或就诊：

疾病类型

典型症状

危重预警信号

患者/家属知晓确认

呼吸系统疾病（上感、肺炎、慢阻肺、哮喘等）

咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、发热、呼吸困难

突发胸痛、咯血、端坐呼吸、口唇紫绀、意识模糊、血氧饱和度＜90%（未吸氧状态）

□是□否

循环系统