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患者营养风险评估表（范本）

一、基本信息栏

项目

内容

备注

姓名

必填

性别

□男□女

必填

年龄

岁

必填，≥65岁标注老年患者

住院号

必填，与病案系统一致

科室

必填，如呼吸内科、胃肠外科等

床号

必填

入院日期

年月日

必填

评估日期

年月日时

必填，入院后24h内完成首次评估

临床诊断

必填，填写第一诊断及主要合并诊断

手术史

□无□有：手术名称手术时间

必填

过敏史

□无□有：过敏原过敏表现

包括食物、药物、营养制剂过敏

联系方式

填写患者本人或直系家属有效电话

评估者签名

营养医师/经培训的责任护士

二、营养风险筛查（NRS2002工具，总评分≥3分提示存在营养风险）

2.1营养状态评分（0~3分）

评分

判定标准

核实依据

0分

正常营养状态

近3个月体重无下降，近1周进食量无减少，BMI≥18.5kg/㎡

1分

近3个月体重下降≥5%，或近1周进食量较正常减少25%~50%

需核对体重监测记录、陪护/患者进食主诉，BMI17.0~18.4kg/㎡也可判定为1分

2分

近2个月体重下降≥5%，或近1周进食量较正常减少51%~75%，或BMI16.0~16.9kg/㎡

合并血清白蛋白30~35g/L（无肝肾功能异常前提下）可辅助判定

3分

近1个月体重下降≥5%（或3个月下降≥15%），或近1周进食量较正常减少75%以上，或BMI＜16