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患者入院护理评估单（范本）

科别：病区：床号：住院号：

姓名：性别：□男□女年龄：民族：籍贯：

职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及

医疗费用支付方式：□职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费□医疗救助□其他

入院时间：年月日时分入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架入院诊断：

过敏史：□无□有药物过敏史：食物过敏史：其他过敏史：

病史陈述者：□患者本人□家属□陪护□其他陈述者与患者关系：陈述可信度：□完全可靠□基本可靠□部分可靠□不可靠

责任护士签名：评估时间：年月日时分

一、一般健康状况评估

1.现病史

发病诱因：首发症状：症状持续时间：症状性质：□阵发性□持续性□间歇性□进行性

伴随症状：□发热□疼痛□咳嗽□咳痰□咯血□呼吸困难□胸闷□心悸□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□便秘□呕血□黑便□黄疸□水肿□头晕□头痛□晕厥□抽搐□意识障碍□乏力□消瘦□其他

诊疗经过：发病后至入院前就诊机构：□未就诊□社区卫生服务中心□二级医院□三级医院□其他检查项目及结果：用药情况：药物名称剂量用法疗程疗效：□显效□有效□无效□加重其他治疗措施：

本次入院主要目的：□