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患者疼痛评估表（范本）

一、基本信息栏

项目

内容填写

姓名

性别

□男□女□其他

年龄

岁□新生儿（28天）□婴幼儿（28天-3岁）□儿童（3-12岁）□成人（12岁及以上）□老年（65岁及以

住院号/门诊号

科室

病区床号

诊断

过敏史

□无□有：（药物/食物/接触物）

既往疼痛病史

□无□有：□慢性头痛□颈肩腰腿痛□癌性疼痛□神经病理性疼痛□其他：持续时间：年

基础疾病

□无□高血压□糖尿病□心功能不全□肾功能不全□肝功能异常□认知障碍□精神疾病史□其他：

评估日期/时间

年月日:

评估场景

□入院初评□术后常规评估□有创操作前评估□疼痛发作时评估□镇痛干预后复评□出院前评估□其他：

评估者签名

职称：□护士□医师□疼痛专科医师□麻醉医师

二、疼痛核心特征评估

（一）疼痛发作基本信息

1.疼痛发作时间：

□急性发作（1个月）□亚急性发作（1-3个月）□慢性发作（3个月）

首次发作时间：年月日本次发作持续时间：小时/天/周

发作规律：□持续性□间歇性：发作频率次/天/周，每次持续分钟/小时□阵发性加重□无明显规律

2.疼痛部位：

□头部：□前额□颞部□顶枕部□全头□面部：□眶周□上颌□下颌□口腔

□颈部：□颈前□颈后□颈项部

□胸背部：□前胸□侧胸□后背□胸椎段□