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患者住院护理评估单（范本）

科别：床号：住院号：

姓名：性别：□男□女年龄：民族：职业：

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上

入院时间：年月日时分入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□

入院诊断：过敏史：□无□有（药物：食物：其他：过敏表现：）

病史陈述者：与患者关系：陈述可靠性：□可靠□基本可靠□不可靠

评估时间：年月日时分评估护士签名：

一、一般健康状况评估

1.既往健康史

既往疾病史：□无□有（高血压□冠心病□糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□脑血管疾病□肾脏疾病□肝脏疾病□血液系统疾病□免疫系统疾病□精神类疾病□恶性肿瘤□手术史□外伤史□输血史□传染病史□地方病史□其他：

患病时间：诊疗情况：目前控制情况：□良好□一般

既往住院史：□无□有（次数：最近一次住院时间：原因：

预防接种史：□按计划接种□未按计划接种□不详末次接种疫苗名称：接种时间：

2.家族健康史

家族遗传病史：□无□有（疾病名称：患者与家族成员关系：）

家族慢性病史：□无□有（高血压：□父□母□兄弟姐妹糖尿病：□父□母□兄弟姐妹冠心病：□父□母□兄弟姐妹恶性肿瘤：□父□母□兄弟姐妹其他：

家族传染病史：□无□有