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患者心理风险评估表（范本）

一、基本信息栏

评估维度

具体内容

患者基本信息

姓名：性别：□男□女□其他年龄：岁民族：

诊疗相关信息

病案号：就诊科室：床号：入院日期：年月日

临床诊断

第一诊断：合并诊断：

病情严重程度

□轻症（门诊/择期手术、生活可自理）□中症（需住院干预、部分生活依赖）□重症（ICU/抢救、生活完全依赖）□危重症（生命体征不稳定、临终阶段）

治疗方案

□药物治疗□手术治疗□放化疗□介入治疗□康复治疗□姑息治疗□其他：

评估相关信息

评估日期：年月日评估时间：:评估场所：□门诊□普通病房□ICU□急诊□其他：评估人员资质：□精神科医师□心理治疗师□临床心理科护士□经心理评估培训的专科护士□其他：

知情同意情况

□患者本人签署□法定监护人/授权委托人签署□紧急情况下未签署（注明原因：

备注

二、评估前说明

1.本评估表为临床通用心理风险筛查工具，适用于14岁以上所有就诊患者，14岁以下儿童、认知功能严重受损者需结合家属补充访谈完成评估，所有评估结果仅作为临床心理干预参考，不作为精神疾病确诊依据，精神疾病诊断需由精神科医师结合临床访谈及相关检查综合判定。

2.评估人员需提前向患者及家属说明评估目的：“本次评估是为了了解您当前的心理状态，以便我们为您提供更适配的诊疗服务，所有内容严格保密，不会记入病案外