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患者输液记录单（范本）

基础信息模块

患者姓名

张XX

性别

女

年龄

57岁

病案号

202403120078

床号

内科16床

过敏史

青霉素类药物过敏、海鲜过敏

临床诊断

1.社区获得性肺炎（非重症）；2.2型糖尿病；3.原发性高血压2级（中危）；4.低钾血症

输液总疗程

2024年3月12日-2024年3月18日（共7天）

责任护士

李XX/王XX

主管医师

赵XX

输液治疗方案明细

序号

药物通用名

商品名

剂型规格

单次剂量

给药频次

溶媒选择及剂量

输注要求

疗程

用药目的

1

注射用莫西沙星氯化钠

拜复乐

250ml/袋（含莫西沙星0.4g）

0.4g

每日1次

无需额外溶媒

避光输注，滴注时间≥90分钟，滴速20-40滴/分钟，严禁与其他药物同通路输注

7天（3.12-3.18）

抗社区获得性肺炎致病菌感染

2

盐酸氨溴索注射液

沐舒坦

15mg/支

30mg

每日2次

0.9%氯化钠注射液100ml

滴注时间≥30分钟，滴速30-50滴/分钟，避免与碱性药物配伍

5天（3.12-3.16）

稀释痰液、促进排痰

3

注射用泮托拉唑钠

潘妥洛克

40mg/支

40mg

每日1次

0.9%氯化钠注射液100ml

现配现用，滴注时间≥30分钟，滴速30-40滴/分钟，单独通路输注

7天（3.12-3.18）

预防糖皮质激素及抗生素相关性胃黏膜损伤

4

注射用甲泼尼龙