门诊病例分组支付的运行逻辑与实现路径.pptxVIP

2026/06/19门诊病例分组支付

运行逻辑与实现路径汇报人：医保政策研究组

目录改革背景与政策驱动APG核心概念与理论基础APG发展历程与设计原理APG支付规则与运行机制改革必要性与现实挑战实施路径与对策建议010203040506

改革背景与政策驱动01

医保支付方式改革的时代背景深化医保支付方式改革是推动我国医药卫生体制机制改革、助力公立医院高质量发展、实现健康中国战略的有效途径之一管控医疗费用过度增长遏制不合理支出优化区域医疗服务资源配置促进资源合理流动提升医疗服务效能提高运行效率水平保障医疗服务质量与安全守牢质量安全底线2021年11月国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确要求2025年底覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构

门诊支付方式改革的迫切性随着住院支付方式改革体系的健全，面临新的挑战住院费用向门诊转移可能使住院费用向门诊转移，增加门诊医疗服务压力门诊统筹政策刺激需求医疗保险门诊统筹政策的实施，不同程度地刺激门诊医疗服务需求门诊医保基金支出增加造成门诊统筹医保基金支出增加改革方向实施门诊病例分组（APG）支付改革既能合理地管控门诊医疗费用又能促进我国住院+门诊双驱动支付新模式的健全与完善

APG核心概念与理论基础02

门诊病例分组（APG）定义分组依据临床操作与诊断编码分组原则临床症状相似、医疗资源消耗相近权重机制通过权重来比较各组间