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脑卒中早期康复二级预防持续改进指南（2025）

一、总论与核心目标

随着人口老龄化进程的加速，脑卒中已成为威胁国民健康的首要疾病。在“健康中国2030”战略背景下，脑卒中的救治体系已从单纯的降低死亡率转向降低致残率、提高生活质量及预防复发的综合管理阶段。本指南旨在建立一套标准化、精细化、可落地的脑卒中早期康复与二级预防持续改进体系，打破临床治疗与康复治疗的壁垒，实现“防、治、康”一体化的闭环管理。

本指南的核心目标在于通过多学科团队（MDT）协作，在患者生命体征稳定后立即介入超早期康复，同时同步启动二级预防措施。持续改进机制要求医疗机构不仅要执行规范，更要通过数据监测、质控分析，不断优化诊疗流程，确保每一位脑卒中患者都能获得基于循证医学证据的最佳照护。重点在于通过神经可塑性原理的最大化利用，促进功能恢复，并通过严格的风险因素管理，切断卒中复发的病理生理链条。

二、组织架构与多学科团队（MDT）职责体系

2.1多学科团队构建原则

脑卒中早期康复与二级预防并非单一科室能够独立完成，必须建立以神经内科或神经外科为主导，康复医学科、营养科、心理科、药剂科、护理部等多学科协同的MDT模式。该模式应实行“联合查房”制度，确保信息实时共享，治疗方案同步调整。团队成员需具备相应的专业资质，并定期接受脑卒中康复与预防的最新知识培训。

2.2岗位职责与协作流程

为了确保高效协作，需明确各岗位在