一例跌倒护理不良事件分析.pptx

一例跌倒护理不良事件分析原因剖析与防范改进措施汇报人：

目录CONTENTS事件经过还原01伤害程度评估02根本原因剖析03关键流程漏洞04整改措施落实05持续质量改进06

01事件经过还原

患者基本信息与病史132患者基本人口学特征患者为高龄女性，伴有基础疾病，身体机能衰退，平衡能力减弱，属于跌倒高危人群。既往病史与用药情况患者患有高血压及糖尿病，长期服用降压降糖药物，存在体位性低血压风险，需重点监测。入院评估与风险分级入院时Morse评分显示高风险，护理记录明确标注防跌倒标识，但家属陪护意识尚待加强。

跌倒发生具体时间地点事件发生精确时间不良事件发生于凌晨三点，正值夜班交接薄弱时段，患者如