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刘巧云根本原因分析法RCA在改进泵输液流程中的应用.pptxVIP

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  • 2026-06-21 发布于河南
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刘巧云根本原因分析法RCA在改进泵输液流程中的应用.pptx

    根本原因分析法(RCA)概述

    根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA)

    为一种回顾性的失误原因分析,在工业界已运用20余年，特别是在高风险产业，如核电、航空界等；

    以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；

    医疗界起步较晚，1997年美国JCAHO在医院不良事件调查中引用RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具，既可处理长期出现的异常状态，也可处理突发的重大事故。

    根本原因

    导致事件执行失效或结果不如预期的最基本原因，又称远端原因

    根本原因分析法的基本原理

    RCA基本原理——瑞士乳酪理论

    1990年J.Reason提出的瑞士乳酪

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