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护理文书书写质量控制标准

第一章总则

为进一步规范各级各类医疗机构护理文书书写行为，保障医疗护理安全，防范医疗护理风险，提升临床护理服务质量，本标准严格依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构护理核心制度》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、WS/T472-2016《护理文书书写基本规范》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）相关要求制定，适用于所有开展临床护理服务的公立、民营医疗机构，覆盖内科、外科、妇产科、儿科、急诊、重症医学科、手术室、门诊、老年护理科等所有护理单元的全部护理文书质控管理。

本标准设定的核心质量目标为：全院护理文书书写总合格率不低于98%，出院护理文书归档及时率100%，因护理文书书写缺陷引发的医疗纠纷占比降至0.2%以下，实现护理文书书写全流程可追溯、全环节可管控、全内容符合国家规范要求。所有临床护理人员、护理质控管理人员、医务及病案管理相关人员必须严格遵照本标准执行，不得随意降低质控要求，不得擅自简化书写流程。

第二章护理文书书写基础质量控制要求

一、通用书写基本规则

（一）书写用笔要求

所有护理文书必须使用蓝黑墨水或者碳素签字笔书写，禁止使用纯蓝墨水、红色圆珠笔、黑色圆珠笔、可擦写笔、铅笔等易褪色、易涂改的书写工具。仅体温单中体温、脉搏连线的对应标识可以按照规范使用红色签字笔标注，