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2026年健康管理随访护理实施方案

一、实施背景与目标

（一）政策依据

本方案严格遵循《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《医疗机构慢病管理质量控制指标（2022年版）》要求，结合2024-2025年全国健康管理随访服务抽样调研数据：当前我国重点人群随访覆盖率仅为62.3%，随访规范执行率58.7%，慢病患者干预后控制达标率不足40%，其中37.2%的随访中断源于服务同质化、需求匹配度低。

（二）实施目标

1.年度总目标：2026年辖区重点人群随访覆盖率≥90%，规范随访率≥85%，高血压/糖尿病患者血压/血糖控制达标率分别≥65%、60%，恶性肿瘤、术后康复、老年失能人群随访干预后不良事件发生率较2025年下降20%，随访服务群众满意度≥90%。

2.阶段目标：

1-3月：完成服务体系搭建、人员培训、基线数据摸排，重点人群档案建档率100%，首批随访覆盖30%重点人群；

4-9月：全面开展分层分类随访，各项指标完成年度目标的80%，问题整改率100%；

10-12月：完成年度指标核验，形成可复制的随访服务模式，长效机制落地。

二、随访服务覆盖人群与分类标准

本方案覆盖辖区所有常住人口，重点纳入七类人群，分类标准符合国家卫健委相关疾病诊断与健康状态分级规范：

1.慢病患者：确诊原发性高血压（高危/很高危分层依据《中国高血压防治指南2023年版