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2026年间歇导尿操作合规专项自查报告

一、自查工作总体概况

本次专项自查依据《医疗机构护理核心制度》《成人间歇导尿临床实践指南（2025版）》《医院感染管理办法》及我院《侵入性护理操作质量控制规范》要求开展，覆盖全院开展间歇导尿操作的神经内科、神经外科、康复医学科、老年医学科、泌尿外科5个临床科室，自查时段为2026年1月1日至2026年6月30日，核查对象包括124名具备间歇导尿操作资质的护理人员、316例接受间歇导尿的住院患者、累计7219例次操作记录。

自查工作由护理部联合医院感染管理科、质量管理科共同组建专项小组，采用“回溯操作记录+现场实操考核+患者访谈+感控采样”的组合方式，重点核查操作资质准入、操作流程执行、患者安全管理、院感防控落实、耗材管理、健康宣教6大维度共28项合规指标，累计回溯电子护理文书3276份、现场抽考护理人员42名、访谈患者及家属89例、采集操作相关环境及手卫生样本126份，全面梳理间歇导尿操作全流程合规风险，形成问题台账及整改闭环。

二、核心合规指标核查情况

（一）操作资质准入合规性

本次核查的124名操作人员均为注册护士，其中118人通过我院2025-2026年度间歇导尿操作理论+实操考核并取得资质授权，资质合格率为95.16%。剩余6名未取得资质人员均为2026年新入职护士，仅在高年资护士全程带教下参与操作辅助，未独立开展间歇导尿，未发生无资